La recuperación del paciente en anestesia

Esta es la fase de la anestesia en la que aparecen mayor número de complicaciones

La educción anestésica es la fase de un procedimiento anestésico donde nuestro objetivo es devolver al paciente a su estado consciente o despierto en iguales condiciones que estaba al inicio de la anestesia. Es una de las fases en la que se produce el mayor número de accidentes y complicaciones.

La recuperación o educción anestésica es la fase donde aparece el mayor número de accidentes y complicaciones; más de un 40 % de las muertes anestésicas. En un principio las causas más frecuentes de mortalidad en recuperación y postoperatorio inmediato eran la hipotermia y el dolor que sufrían nuestros pacientes en esta fase. Afortunadamente estos factores se han cuidado y mejorado mucho entre los veterinarios y le hemos dado a esta parte del protocolo anestésico la importancia que se merece. En este artículo nos vamos a ocupar del despertar de la anestesia y del paso del paciente de una hipnosis quirúrgica a un estado de completamente despierto.

La evolución de la ciencia

El procedimiento anestésico debe empezar siempre antes que el estímulo quirúrgico y debe acabar siempre después de que el estímulo quirúrgico haya terminado por completo.

Al igual que cuando anestesiamos a un paciente lo hacemos de una forma gradual, pasando previamente por un estado de sedación o de premedicación hasta conseguir un estado de anestesia o inconsciencia mediante la inducción anestésica, en la fase de recuperación anestésica deberíamos actuar de la misma manera y conseguir un despertar progresivo y gradual. Nuestros pacientes, sobre todo los caninos, no tienen un buen despertar si esta fase la realizamos de forma rápida y poco suave.

Desde nuestro punto de vista, la recuperación anestésica es una de las fases donde más hemos evolucionado y cambiado para conseguir un despertar plácido y adecuado al estado del paciente. Es muy frecuente observar cómo se despierta al paciente de forma muy rápida, consecuencia del “agobio” que nos produce verlo anestesiado y nos vencen las ganas de tenerlo de nuevo despierto.

Al igual que en la inducción anestésica, en condiciones normales y de paciente sano, debemos mantener la calma y no tener prisa, en la recuperación debemos actuar de la misma forma: manteniendo la calma, sin mucha prisa y realizando las maniobras necesarias para despertarlo de forma tranquila y pausada.

Maniobras que favorecen un despertar suave y gradual

En el despertar de nuestros pacientes hay acciones que podemos hacer de forma rutinaria para conseguir que se despierten de forma suave y progresiva, que es nuestro objetivo en esta fase. Vamos a enumerar una serie de maniobras básicas que se pueden realizar con pacientes sanos y que no han sufrido complicaciones durante la anestesia o sin situaciones especiales donde nuestro modo de actuar debería ser de otra forma.

Educción o recuperación en sedación

En primer lugar y nuestro primer objetivo es que el paso de hipnosis al estado consciente sea progresivo y suave. Para ello lo más adecuado es realizar una educción o recuperación en sedación. Consiste en conseguir que nuestro paciente pase de la fase de hipnosis al estado de despierto pasando por una fase de sedación, al igual que hacemos cuando lo anestesiamos pero en sentido inverso. Es volver por los mismos pasos por los que hemos pasado para anestesiarlo.

Para ello recomendamos el uso de fármacos sedantes antes de recuperar la consciencia y antes de que hayan perdido el efecto los hipnóticos utilizados en el mantenimiento anestésico. En general, los hipnóticos más usados para mantener la anestesia son los anestésicos halogenados como el isofluorano y el sevofluorano. Ambos agentes se metabolizan de forma rápida o muy rápida (sevofluorano) y van a proporcionar a nuestros pacientes un despertar muy rápido. Esta característica que en medicina humana es una ventaja indudable, en anestesia veterinaria y sobre todo en pacientes caninos, no es del todo beneficiosa. El paciente canino no tiene un buen despertar si pasa de hipnosis a consciente en un breve espacio de tiempo y suele despertarse muy agitado, disfórico, descontrolado y en un estado que puede causar problemas a las personas que lo manipula e incluso llegar a autolesionarse. Para evitar estos problemas aconsejamos la administración de un fármaco sedante antes de recuperar totalmente la consciencia, así perderá la hipnosis en un estado de sedación que evitará este estado de excitación. Podemos utilizar cualquier sedante, por ejemplo fenotiacínicos, benzodiacepinas o alfa-2 agonistas. Desde nuestra experiencia los fármacos que resultan más adecuados son los alfa-2 agonistas y entre ellos la dexmedetomidina, que va a procurar un estado de sedación adecuado por corto espacio de tiempo, predecible y que podemos revertir en el momento que queramos a diferencia de los otros sedantes (figura 1). Las dosis que empleamos de alfa-2 agonistas para conseguir nuestro objetivo son de 0,5-1 mcg/kg IV lento, según usemos dexmedetomidina o medetomidina. Conseguiremos un estado de sedación adecuado que nos permite manipular a nuestro paciente sin que se altere.

 

Figura 1. Administración de sedante antes de despertar al paciente.

 

Vaciado manual de la vejiga

Otra de las maniobras que podemos hacer para procurar a nuestros pacientes un despertar plácido y cómodo es realizar un vaciado manual de la vejiga de la orina. Un paciente que despierta con la vejiga repleta lo hace incómodo y de forma poco apacible. Este vaciado por presión, que en un paciente despierto es un estímulo muy intenso, puede resultar más fácil si lo realizamos cuando todavía está dormido. Se puede realizar por presión manual y sin molestar ni interferir en su despertar (figura 2).

 

Figura 2. Vaciado vesical por presión manual antes de despertar al paciente.

En caso de no poder realizar el vaciado manual por presión también podemos realizar un sondaje vesical. Este vaciado vesical también nos puede servir para valorar la funcionalidad renal en el posoperatorio inmediato.

Evitar estímulos intensos

Más cosas que podemos realizar para procurar despertares plácidos es evitar en lo posible estímulos intensos. Hay un manejo inevitable que consiste en transportar al paciente desde la mesa de quirófano hasta su box o jaula donde vaya a despertar. Si este traslado lo hacemos de forma suave y evitando estímulos externos muy intensos conseguiremos que el despertar siga siendo apacible. Es conveniente que el traslado se haga con el paciente sedado, pero aparte de la sedación es importante moverlo con cuidado. Hay que tener en cuenta que los cambios de posición favorecen su despertar. Solo con cambiar de posición a un paciente que está bien anestesiado podemos perder el plano anestésico. Nuestra recomendación es colocarlo en decúbito lateral en la mesa de quirófano (antes de moverlo) y comprobar de nuevo su hipnosis. Si con el cambio de posición se ha despertado mucho, volveremos a conseguir el plano inicial bien con una pequeña dosis de hipnótico inductor como el propofol o alfaxan, bien con una dosis de un sedante como en el punto primero. Una vez en posición lateral lo trasladaremos siempre en camilla o sobre una superficie plana, aunque sean pacientes pequeños, y en esta misma posición lo depositaremos en su jaula sobre una superficie acolchada y mullida y lo cubriremos con una manta para evitar pérdida de calor en la recuperación anestésica (figura 3).

 

Figura 3. Traslado del paciente semiextubado en camilla con aislante.

 

Control de temperatura

La temperatura es otro de los factores que van a proporcionar y favorecer un despertar plácido adecuado. De todos es sabido que en la mayoría de los procedimientos hay pérdida de calor y que muchas veces los pacientes terminan la anestesia con leve hipotermia, lo que en algunos casos puede ser grave. Nuestro primer objetivo es evitar al máximo la pérdida de calor durante el procedimiento anestésico realizando el manejo adecuado y poniendo los medios para evitar las pérdidas de calor. Es importante que las superficies no sean frías y que evitemos el contacto directo con los aislantes adecuados. También es importante que usemos fuentes de calor por debajo del paciente (bombas de agua, mantas eléctricas, colchones de aire caliente), pero también que evitemos las pérdidas de calor por encima del paciente tapándolo con los paños quirúrgicos que deberían cubrirlo totalmente y así procurar una cámara de aire caliente, que es lo que favorece que no sufra enormes pérdidas de calor. Se trata de terminar el procedimiento con la mayor temperatura posible, ya que en la jaula de recuperación va a seguir perdiendo temperatura.

Figura 4. Medidas para controlar la temperatura del paciente en educción: colocación del paciente en superficie plana aislada y cubierto con aislantes.

Una hipotermia severa va a proporcionar despertares muy prolongados y con posibilidad de temblores musculares que favorecen el consumo de oxígeno y glucosa. Es importante monitorizar la temperatura durante la anestesia y saber a qué temperatura está al terminar el procedimiento, de modo que en la hospitalización tomemos las medidas y cuidados oportunos. En casos de hipotermia debemos mantener fuentes de calor como mantas, focos infrarrojos, material aislante, aire caliente, etc. (figura 4).

Si realizamos un manejo adecuado desde el principio del procedimiento evitaremos molestar a nuestros pacientes con la toma de temperatura durante la fase de despertar de la anestesia.

Extubación

Otra de las maniobras que hemos modificado en relación al despertar de nuestros pacientes en anestesia es la extubación del tubo orotraqueal. Todos hemos estudiado que el momento idóneo para extraer el tubo es cuando el paciente ya tiene reflejo laríngeo (como medida de seguridad) y así lo hemos hecho durante muchos años; pero también nos hemos dado cuenta durante estos años de que la extubación resulta ser un estímulo muy intenso que provoca que el paciente se despierte de forma muy rápida. Por este motivo, y buscando un despertar suave y relajado, hemos modificado esta maniobra y junto a la sedación procuramos extraer el tubo endotraqueal antes de que el paciente tenga reflejo laríngeo comprobando que su ventilación sea constante, rítmica y efectiva. Al realizar la extubación de esta forma evitamos despertares bruscos en recuperación. También en pacientes felinos realizamos esta maniobra de la misma forma, ya que también están descritos los edemas laríngeos en la extubación en esta especie.

Figura 5. Semiextubación en posoperatorio inmediato de braquicefalos.

Sólo en pacientes especiales (braquicéfalos: Bulldogs Francés, Bulldog Inglés, Carlino) y en circunstancias especiales (cirugía laríngea, cirugía de paladar) mantenemos el tubo incluso cuando el paciente está consciente y en posición esternal o sentado (figura 5). Como medida de seguridad transportamos a nuestro paciente desde quirófano a su box de recuperación con el tubo todavía en la tráquea, pero con el neumotaponamiento ya vacío por si tuviéramos que realizar una extracción del tubo de forma rápida.

Analgesia

Otro factor importante a tener en cuenta en la recuperación de la anestesia es conseguir y proporcionar al paciente una analgesia adecuada al dolor que pensamos que pudiera tener en el posoperatorio. Es bastante frecuente olvidarnos de esta analgesia o no proporcionársela de forma proporcional a la intensidad del dolor.

Son muchos los fármacos y las técnicas analgésicas que podemos utilizar para evitar una recuperación inadecuada provocada por el dolor: desde técnicas locorregionales, hasta infusiones continuas de analgésicos y analgésicos de acción prolongada e intensa. No hay excusa para no proporcionar una analgesia adecuada a nuestro paciente y a su situación especial e individual.

Despertar en condiciones especiales

Hay que tener en cuenta que nuestra técnica de despertar y recuperar a los pacientes puede también variar dependiendo del propio manejo anestésico que hayamos realizado. Por ejemplo, cuando realizamos ventilación mecánica en nuestros pacientes aconsejamos que antes de empezar el proceso de recuperación o educción anestésica nos aseguremos de que es capaz de ventilar de forma espontánea por sí solo.

Aunque es poco frecuente, si utilizamos bloqueantes neuromusculares durante la anestesia por el motivo que sea, hemos de asegurarnos de que estos fármacos están del todo metabolizados o de que hemos administrado su antagonista en forma y tiempo adecuados antes de empezar a despertarlos, y comprobar que la ventilación espontánea se ha instaurado de manera constante.

También tendremos que tener un cuidado especial en la recuperación anestésica de pacientes cuando hayamos realizado técnicas locorregionales, sobre todo una epidural, ya que si el paciente se despierta con el bloqueo motor activo puede sufrir cierto desasosiego al comprobar que no puede utilizar el tren posterior. En estos casos es mejor mantenerlo bajo sedación hasta que recupere su total movilidad.

Figura 6. Manejo especial para posoperatorio inmediato en braquicéfalos.

Otro caso es cuando tratamos con pacientes con síndrome braquicefálico y, sobre todo, aquellos en los que hemos realizado cirugías de paladar, cartílagos, ollares, etc. En estos casos mantenemos el tubo endotraqueal hasta que aparecen reflejos y vemos que el tubo molesta (figura 6). Hay veces que también los mantenemos sedados y les colocamos artilugios para mantenerles la boca y lengua abiertas para favorecer su ventilación.

En la mayoría de nuestros pacientes no seguimos oxigenando en el proceso de la recuperación anestésica. Entendemos que tras haber estado recibiendo oxígeno en alto porcentaje (aproximadamente un 100 %) deben tener su presión parcial de O2 con valores por encima de lo normal y no necesitan oxígeno extra. Sólo en casos especiales donde tengamos problemas de intercambio gaseoso o neurológicos graves mantendremos un extra de oxígeno a través del tubo o de una mascarilla hasta asegurarnos de que su saturación es la correcta.

Los pacientes felinos suelen tener mejor despertar que los perros, salvo en aquellos casos en los que se haya abusado del empleo de la ketamina y puedan sufrir un despertar “ketaminizado” con alucinaciones y rigidez muscular, resultando un despertar incómodo y poco apacible. También hay razas de cánidos que hagamos lo que hagamos tienen un mal despertar, como son los galgos y los de razas nórdicas (Husky, Alaskan, Akita), donde tenemos que trabajar mucho más en conseguir despertares suaves y apacibles.

Conclusiones

Desde que tenemos en cuenta esta serie de detalles y circunstancias hemos observado que la recuperación de nuestros pacientes transcurre de forma muy equilibrada y suave y que no tenemos sobresaltos ni complicaciones graves de forma general. Hemos de insistir en una máxima que es: “La anestesia debe empezar antes que la cirugía y debe terminar después que ella”. Esto que parece una perogrullada parece que no se cumple en la mayoría de los casos. Es frecuente observar que la cirugía ha comenzado cuando no se ha conseguido la hipnosis quirúrgica adecuada, pero todavía es más frecuente observar que se empieza a despertar al paciente antes de que se hayan acabado los estímulos quirúrgicos por muy pequeños que sean.

Hay que programar el despertar del paciente cuando estemos seguros de que los estímulos quirúrgicos han terminado del todo. Un estímulo aparentemente pequeño, como puede ser la sutura de la herida quirúrgica, puede ser suficiente para provocar un estímulo nociceptivo capaz de despertar al paciente si le hemos disminuido ya la carga anestésica que tenía hasta ese momento. No debemos tener prisa a la hora de recuperar a nuestro paciente de la anestesia salvo en ocasiones especiales o de emergencia provocadas por la misma anestesia.

 

Fuente: http://argos.portalveterinaria.com/noticia/12226/articulos/la-recuperacion-del-paciente-en-anestesia.html
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