Soporte nutricional después de cirugías gastrointestinales

Puntos clave en el soporte nutricional

Soporte nutricional después de cirugías gastrointestinales

Los pacientes que requieren una intervención quirúrgica gastrointestinal suelen estar en un estado nutricional comprometido, por lo que el soporte nutricional va a ser un punto clave en el tratamiento posquirúrgico.

La cirugía gastrointestinal es frecuente en medicina veterinaria. Múltiples casos requieren intervenciones a nivel gastrointestinal de mayor o menor gravedad como por ejemplo gastrotomías, enterotomías o enterectomías consecuencia de la ingestión de cuerpos extraños, resolución de dilataciones y torsiones gástricas, por nombrar algunos ejemplos frecuentes. En la clínica diaria, una vez resuelta la urgencia quirúrgica, no siempre se dedica el esfuerzo que se requiere para garantizar una recuperación mejor y más rápida del paciente.

Importancia de la nutrición en el paciente posquirúrgico

Igual que en otro tipo de pacientes que puedan requerir hospitalización, la nutrición afecta de forma negativa a diferentes niveles:

  • Depresión del sistema inmunitario
  • Aumento del tiempo de cicatrización
  • Alteración de la barrera intestinal (translocación bacteriana)
  • Disminución de la actividad de órganos vitales

Consecuentemente, y como se ha demostrado en diferentes estudios en medicina humana y también en veterinaria, el soporte nutricional del paciente convaleciente reduce la morbilidad y la mortalidad y favorece la curación, por lo que la alimentación del paciente posquirúrgico va a tener un efecto directo sobre su capacidad y tiempo de recuperación.

Por otro lado, los pacientes que requieren una intervención quirúrgica gastrointestinal son animales que van a llegar a nuestras manos con cierto grado de malnutrición. Esto es debido a:

  • Anorexia/hiporexia: puede hacer horas, días o incluso más tiempo que no están ingiriendo nada o cantidades insuficientes para cubrir sus necesidades en energía y nutrientes debido a la alteración que les ha llevado a requerir la cirugía.
  • Síntomas gastrointestinales: suelen padecer alteraciones que cursan con ellos, básicamente vómitos y diarrea, que suponen pérdidas importantes de nutrientes y energía.
  • Alteración de la capacidad de digestión y absorción de los alimentos: la alteración gastrointestinal hace que la capacidad del paciente para “aprovechar” los alimentos que se le administran esté alterada.

De este modo, estos pacientes se encontrarán en un estado nutricional comprometido. Por todo ello, el soporte nutricional va a ser un punto clave en su tratamiento posquirúrgico.

Detección de factores de riesgo de malnutrición

No se han identificado marcadores laboratoriales específicos que a la práctica puedan evaluar el estado nutricional de los pacientes. Dado que la decisión de intervenir activamente en el soporte nutricional va a centrarse sobre todo en los tiempos de ayuno y en la clínica del paciente, es fundamental obtener la máxima información sobre la ingestión antes del ingreso por parte del propietario. También se debe registrar de forma constante y eficaz por parte de todo el personal de hospitalización la ingestión real, el apetito, el tipo y cantidad de alimento y el momento en que se ofrece a cada paciente.

Según la Feeding Guide for Hospitalized Dogs and Cats establecida por la WSAVA, a partir de las 48 horas de anorexia/hiporexia (incluidos los días que lleve ya el paciente en casa) se debe realizar el control del estado nutricional y de la ingestión, a los 3-4 días el soporte nutricional debe ser instaurado en la medida de lo posible y a partir de los 5 días la intervención nutricional es imprescindible. Además, en caso de que el paciente ya sufra signos de malnutrición (condición corporal <4/9, pérdida de condición muscular, pérdida de peso rápida o algunos indicios analíticos como la hipoalbuminemia, entre otros), disponer del seguimiento del peso y de la puntuación de la condición corporal del paciente va a ser esencial a la hora de tomar decisiones durante su recuperación.

 

Puntos clave en el soporte nutricional

Desafortunadamente no existen en veterinaria estudios que valoren y establezcan protocolos de actuación en el soporte nutricional de pacientes posquirúrgicos. Sin embargo, en medicina humana sí que se han estudiado algunos aspectos del soporte de este tipo de pacientes.

Tiempo de ayuno posquirúrgico

El primer punto a establecer, y que generó cierta controversia años atrás tanto en medicina humana como veterinaria, es el tiempo de ayuno al que se somete al paciente después de una intervención gastrointestinal. Clásicamente se recomendaban tiempos de ayuno muy largos de entre 24 a 48 horas, o incluso se mantenía el ayuno hasta que se recuperaba la función intestinal, lo que podía suponer hasta una semana.

El propósito de esta práctica era evitar distensión, dolor abdominal y vómitos, con el consecuente riesgo de deglución desviada o diarrea y disminuir el riesgo de ruptura de las anastomosis y la dehiscencia de las suturas de la cirugía. A partir de los 80, estudios clínicos en medicina humana empezaron a poner en duda la utilidad y conveniencia de esta práctica.

En diversos estudios recopilados recientemente se observa que la introducción temprana (entendiendo por temprana dentro de las 24 horas siguientes a la cirugía) de nutrición vía enteral no aumenta el riesgo de dehiscencia de las suturas, e incluso se observa cierta tendencia a que disminuya la ocurrencia, aumente la velocidad de recuperación y disminuya la mortalidad de estos pacientes. Además, estudios experimentales con animales demostraron una mayor capacidad de cicatrización de las incisiones, una menor ocurrencia de sepsis y un restablecimiento más rápido de la motilidad gastrointestinal después de la cirugía, disminuyendo así las alteraciones relacionadas con el íleo posquirúrgico [1,2].

En conclusión, no existe una razón para retrasar el inicio de la nutrición enteral en estos pacientes y se recomienda iniciarla dentro de las 24 horas posteriores a la cirugía. Como en cualquier paciente, antes de proporcionar el alimento debemos asegurarnos de que está estable hemodinámicamente a nivel de hidratación, equilibrio electrolítico y ácido-base, con el objetivo de minimizar riesgos de la alimentación.

Vía de administración

La vía preferente, siempre que sea posible, debe ser la oral, mediante ingestión voluntaria. Cuando no es posible, o el paciente muestra anorexia o hiporexia, podemos recurrir a sondas de alimentación enteral. En estos casos la anticipación al estado anoréxico del paciente puede facilitar el manejo, ya que si prevemos que no va a querer o no va ser capaz de comer podemos aprovechar la cirugía para colocar una sonda de alimentación [3]. Como recurso alternativo podemos recurrir a la nutrición vía parenteral.

Protocolo nutricional posquirúrgico

Introducción del alimento

La introducción del alimento debe ser siempre progresiva. Dentro de las 12 horas posquirúrgicas, y una vez que el paciente se haya recuperado de la anestesia, esté alerta y estable, entonces empezaremos a administrar agua en cantidades del orden de 1 a 5 ml/kg de peso dos o tres tomas separadas entre ellas por 2 o 3 horas. El agua debe estar a temperatura ambiente o incluso tibia, ya que el agua fría puede alterar el vaciado gástrico y aumentar así el riesgo de vómito.

Si el paciente tolera el agua podemos empezar a introducir alimento. En muchos casos, los alimentos enlatados resultan mejor aceptados por el paciente y facilitan el manejo en el box de hospitalización, aunque escoger una dieta seca o húmeda va a depender de cada caso concreto, además el pienso seco puede humedecerse para facilitar la administración si es necesario.

Figuras 1 y 2. Manejo de la reintroducción de la alimentación oral en los pacientes posquirúrgicos.
La cantidad de alimento a administrar va a ser la necesaria para cubrir el RER del animal [requerimientos energéticos en reposo; equivalen a kcal/día = 70 x peso (kg)0,75]. Para valorar la tolerancia al alimento del paciente empezaremos administrando un porcentaje de la ración diaria dividida en múltiples tomas (de 3 a 5), e iremos aumentando la cantidad cada 12 o 24 horas según la respuesta del animal. Después de cada comida dejaremos al paciente reposar y observaremos si aparecen signos de intolerancia como vómitos, nauseas o dolor abdominal.

La tolerancia de la vía oral puede verse comprometida en pacientes con nauseas o vómitos, con lo que considerar protectores gástricos, antieméticos o procinéticos (la inapetencia puede ser debida a nauseas o irritación gastrointestinal) puede mejorar la tolerancia en estos pacientes y favorecer la ingestión voluntaria.

Si el paciente va tolerando bien el alimento iremos aumentando la cantidad administrada cada 12 o 24 horas, así por ejemplo suministraremos el 60 % de la cantidad a administrar; y al tercer día, el 100 %. A medida que el animal vaya recuperándose iremos reduciendo el número de tomas y aumentando la cantidad ofrecida hasta cubrir sus necesidades energéticas de mantenimiento.

Recomendaciones para el manejo una vez en casa

Una vez el animal se haya recuperado y reciba el alta, recomendaremos al propietario seguir con un alimento comercial de prescripción para trastornos gastrointestinales en pienso o lata, o una mezcla de ambos. La cantidad a administrar va a ser la adecuada para cubrir sus necesidades energéticas de mantenimiento, que podemos calcular según la expresión [kcal/día = 95-130 x peso (kg)0,75] o partir de las recomendaciones establecidas por el fabricante en el paquete y reevaluar el peso del paciente cada dos semanas, reajustando la ración al alza o a la baja según sea necesario.

Pasados de 10 a 15 días, si el paciente se ha recuperado satisfactoriamente de la intervención, podemos reintroducir su alimento habitual de forma muy progresiva. Si fuera necesario, el paciente puede seguir consumiendo la dieta de prescripción hasta que el veterinario lo crea oportuno, si se está usando una dieta de prescripción para convalecencia y/o transtornos gastrointestinales, ya que todas estas dietas son completas y equilibradas para perros y gatos adultos, e incluso algunas referencias cubren las necesidades de cachorros y gatitos en crecimiento (si nuestro paciente está en crecimiento, nos aseguraremos de que la dieta es adecuada consultando las indicaciones emitidas por el fabricante).

Características de esta dieta

Otro punto a tener en cuenta es el tipo de dieta que vamos a utilizar para restablecer la nutrición enteral en estos pacientes. Su tracto digestivo está inflamado, por lo que pueden aparecer síntomas de alteración gastrointestinal como los vómitos y la diarrea. El objetivo de la dieta va a ser aportar al animal los nutrientes y la energía necesaria para cubrir sus necesidades y favorecer su curación, así como intentar minimizar la sintomatología gastrointestinal. En el mercado español actual de los alimentos de prescripción para perros y gatos existen múltiples productos que cumplen con algunas o con todas las características necesarias. La amplia oferta existente nos permite escoger y encontrar una que se adecue y le guste a nuestro paciente. Algunas de las dietas comerciales más usadas y algunas de sus características, se encuentran recopiladas en una reciente publicación [3].

En algunos casos, en los que la tolerancia o la aceptación de la dieta comercial no es buena por parte del paciente, podemos recurrir a alimentos altamente digestibles y bajos en grasa como puede ser una mezcla de pechuga de pollo cocida con arroz blanco. Podemos administrarlo durante unos días hasta que tolere o tenga más hambre y acepte una dieta comercial completa y equilibrada. Las principales características son:

Una alta digestibilidad

El alimento debe ser fácilmente digerido, ya que la capacidad digestiva del paciente puede estar comprometida. La proporción de alimento no digerido que alcance el colon va a ser fermentado por las bacterias del intestino grueso, lo que puede provocar o exacerbar diarreas preexistentes.

Concentraciones de moderadas a altas de energía y proteína

Estas deben asegurar que se cubren las necesidades del paciente con poco volumen de alimento.

Niveles moderados o bajos de grasa

Aunque no todas las referencias tienen esta característica, en general, la grasa de la dieta retrasa el vaciado gástrico, lo que puede aumentar el riesgo de vómito y la sensación de náusea del paciente.

Niveles bajos a muy bajos de fibra

La fibra retrasa el vaciado gástrico, con lo que tiene el mismo efecto que la grasa. Además, la fibra disminuye la digestibilidad de la dieta, que en estos pacientes ya está comprometida. Además puede acelerar el transito digestivo, con lo que se puede empeorar el cuadro de diarrea. Algunas dietas comerciales incluyen cantidades pequeñas de ciertas fibras fermentables por su efecto prebiótico.

Una alta palatabilidad

La voluntad de ingestión del paciente puede estar comprometida por el estrés y malestar de la intervención y la hospitalización, por lo que la palatabilidad debe ser elevada para estimular la ingestión voluntaria.

 

Bibliografía

1. Martindale RG, Warren M. Should enteral nutrition be started in the first week of critical illness? Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care 2015; 18: 202–206.
2. Kawasaki N, Suzuki Y, Nakayoshi T et al. Early postoperative enteral nutrition is useful for recovering gastrointestinal motility and maintaining the nutritional status. Surg. Today 2009; 39: 225–30.
3. Villaverde C, Hervera M. Pacientes Críticos y Post Quirúrgicos Hospitalizados. En Manual Práctico de Nutrición Clínica en el Perro y el Gato, 1st ed. Multimédica ediciones veterinarias: Barcelona, España; 141–162.

 

Fuente: http://argos.portalveterinaria.com/noticia/12299/articulos/soporte-nutricional-despues-de-cirugias-gastrointestinales.html
cheap michael kors handbags cheap michael kors cheap oakleys fake oakleys cheap fake oakleys